4 décembre 2015 : Les bouchées enrichies adaptées : le goût de l'autonomie

En 2007, l’E.H.P.A.D « Foyer Notre dame de Puyraveau » choisi d’évaluer la dénutrition parmi les 90 personnes accueillies, qu’elles soient valides et dites en bonne santé ou qu’elles soient qualifiées  de « dépendantes » en raison de leurs pathologies, de leurs troubles cognitifs ou de leurs troubles psychiques. Le résultat alarmant de cette évaluation  (50% de personnes dénutries) fut l’occasion de faire plusieurs constats :

  • La dénutrition (calculée sur les paramètres IMC, Albuminémie, Poids) est constatée chez quelques personnes dites valides mais touche majoritairement (90%) les plus fragilisées ; celles porteuses d’un  handicap physique et/ou  psychique lourd
  • La prise alimentaire, qu’elle soit accompagnée par les professionnels ou non, est difficile, voire impossible ; perte d’appétit, souffrance morale,  angoisses, somnolence sur le temps de repas, fatigue, troubles de la mastication, troubles de la déglutition, incapacité à consommer les quantités servies, comportements professionnels  inadéquats, nuisances sonores perturbantes, incapacités motrices sont les « symptômes » constatés par les professionnels de terrain.
  • Il existe une concomitance entre dénutrition et déshydratation.
  • Les compléments nutritionnels oraux prescrits en nombre par le corps médical sont pratiquement sans effet sur la dénutrition (dégout rapide, manque de temps professionnels pour accompagner la prise).
  • Les préparations mixées et moulinées apportent des solutions dans un nombre de cas limité (manque d’attractivité notamment constatée). L’eau gélifiée, préparée en petits ramequins, est peu consommées.
  • « Le manque de temps pour bien faire », « se sentir coupable, maltraitant » « alimentation forcée », « heures de repas qui ne correspondent pas au temps où la personne est réceptive »sont les expressions les plus utilisées par les professionnels.

Une campagne d’information et de communication interne permet rapidement à certaines personnes âgées de suspendre les régimes, parfois drastiques, qu’elles s’imposent pour de mauvaises raisons (peur de grossir, inactivité qui ne justifient pas, selon elles, qu’elles s’alimentent en quantité et qualité).

Une refonte du plan alimentaire et des menus, adossée  à une adaptation des achats (denrées alimentaires de meilleure qualité, augmentation des produits frais au détriment des conserves et des plats préparés) améliore sensiblement la situation. Elle permet de garantir les grammages et les apports nutritifs adaptés aux besoins de cette population (GEMRCN type consommateur sénior) sur les mets préparés. Mais force est de constater que la dénutrition et la déshydratation du plus grand nombre restent sans solution.

 

L’observation attentive des plus fragiles et notamment des personnes atteintes de la maladie d’alzheimer ou de maladies apparentées fut le moteur de l’innovation, et l’occasion de réfléchir en profondeur à ce que veut dire, pour chacun d’entre nous le mot « manger » et le mot « accompagner ». C’était tout à coup s’offrir le luxe de sortir du simple constat des difficultés, des entraves, des incapacités pour rejoindre progressivement « la pensée hédoniste » et lui donner une application concrète…

Offrir à nouveau la possibilité d’une alimentation autonome, libre des contraintes de temps, des contraintes imposées par un physique et/ou un psychisme défaillant; une «alimentation plaisir» qui peut être renouvelée ; une alimentation porteuse  d’interactions et de liens entre les hommes. S’appuyer sur les potentiels physiques, psychiques et émotionnels de chacune des personnes touchées par ce fléau…

Il restait donc à passer à la mise en œuvre ; fruit d’une pluridisciplinarité pour une fois atteinte autour de nos adultes âgés sur lesquels il faut sans cesse rester centré ; fruit d’une volonté professionnelle partagée et une nouvelle fois, d’interactions.

 

Nous avons fait le choix d’un comité de pilotage élargi, incluant un représentant  de toutes les catégories professionnelles, y compris cuisiniers, secrétaires, animatrice, et lingère.

L’approche médicale de la dénutrition, bien que nécessaire (évaluation régulière de la dénutrition, de l’état bucco dentaires, surveillance du poids, réflexion sur la prescription médicamenteuse, traitement des causes organiques, etc…) apparaissait comme très insuffisante  et inadaptée au regard des observations et des constats faits sur le terrain. La solution se trouvait ailleurs, car la dénutrition ne se règle pas durablement avec la prescription de C.N.O chez le Sujet âgé dément ou atteint de la maladie d’Alzheimer, ni avec la pose d’une gastrostomie.  Cette «solution provisoire» parfois envisagée par le corps médical, permet de sortir la personne d’un état critique mais n’est en rien une solution pérenne.

Il s’agissait donc d’avoir une approche plus globale, qui confronte la réglementation, la technique, l’organisation, l’humain professionnel et sa pratique, l’humain résidant ; une approche globale qui permette les digressions provisoires et salutaires qui nous feraient percevoir le problème sous un angle nouveau.

La dénutrition n’était alors plus un « état », elle devenait une histoire, ancrée dans le processus de vieillissement  singulier de chaque individu, conséquence des deuils successifs, des pertes accumulées jour après jours, de la mémoire « qui fout le camp », des gestes qu’on ne sait plus faire, des interventions des aidants professionnels et familiaux imposées et multipliées qui, bien que bienveillantes,  ne vous donnent qu’un plaisir fugace  sans vous retenir dans la vie, quand elles ne montrent pas  au Sujet âgé pas qu’il est tous les jours un peu moins… manger ou ne pas manger est le seul choix qui lui est parfois donné ; la seule manifestation de son mécontentement, de sa dépression, de son angoisse.

 

La cusine n’est que physique et chimie…Les « bouchées enrichies adaptée »

(BEA) sont  un outil que nous avons développé ; résultat d’essais et  d’adaptations multiples réalisées jour après jour à partir d’évaluations conduites conjointement sur le terrain par les cuisiniers, aides-soignantes, AMP, agent de services. L’outil n’est pas une innovation culinaire et technique majeure ; il s’agit d’une évolution du « manger mains » ,concept  qui montre rapidement ses limites lorsque les troubles de la déglutition sont présents et lorsque le Sujet âgé n’est plus en capacité de réaliser un geste aussi simple que de tenir une verrine et d’y plonger une cuillère.

Le «Manger mains» que nous avons élaboré nécessitait  par ailleurs l’achat de denrées spécifiques et devait être réaliser en parallèle des autres préparations produites en cuisine.

Les bouchées que nous proposons sont réalisées à partir des plats fabriqués quotidiennement ; plats dont nous prélevons une partie pour la déstructurer, puis la remettre en forme de bouchées après enrichissement protéinique systématique.

Ainsi, liquides, plats, entrées, dessert, sont déclinés sous forme de bouchées enrichies, dont la texture est suffisamment lisse pour qu’elles puissent être absorbées par des personnes présentant des troubles de la déglutition, sans risque de fausse route.

Mais les BEA restent un outil. Leur utilité principale se trouve dans le fait qu’elles redonnent la main au Sujet âgé, qu’elles modifient la pratique professionnelle et qu’elle modifie la nature des relations entre personnes accompagnées et aidants professionnels ou aidants familiaux.

Redonner la main au Sujet âgé

Entrer en EHPAD, être hospitaliser, c’est passer d’une logique d’autonomie, parfois relative il faut bien l’admettre, à une logique d’hétéronomie. Au mieux, il s’agit de se conformer à quelques règles de vie collective, et au pire se soumettre à une organisation qui ne laisse aucune marge de manœuvre,  aucun choix à l’individu. Quel sens cela peut-il avoir pour une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ou de maladie apparentée, dont le comportement et la vie sont majoritairement orientée par les émotions ressenties à travers les interactions qu’il a avec son environnement humain et matériel. «  Ne pas manger » peut être une façon de lutter contre l’ordre, l’organisation, l’environnement physique de la structure d’accueil, pour les mettre en phase avec le «nouvel ordre psychique» créé par la pathologie psychique qui se développe au plus profond de l’individu.    

Nous avons organisé la distribution des bouchées enrichies adaptées à partir de vitrines réfrigérées disposées dans chaque secteur, en accès libre 24 heures sur 24 ; accès libre aux personnes âgées, accès libre aux professionnels et aux familles. Un office permet de faire réchauffer les bouchées qui doivent être servies chaudes. Nous veillons par ailleurs  à garantir la diversité des couleurs et de goût, en conservant les qualités organoleptiques des aliments  et en y ajoutant des épices.

Boissons sous forme de cubes, entrées, plats, desserts aux formes variées permettent à chaque personne de retrouver le plaisir de manger quand bon lui semble, où bon lui semble, ou, quand elle est perçue comme « réceptive» par les professionnels.  

Debout, assis, avec les mains ou avec une fourchette,  libre à chacun de manger successivement les assiettes  composées de cinq à six bouchées dans lesquelles nous proposons  systématiquement une couleur vive (notamment le rouge), repère indispensable aux personnes déficientes visuelles ; porte d’entrée dans les plaisirs gustatifs.

L’émotion positive peut être renouvelée.

 

Les apports nutritifs, pour les plus fragilisés, ne sont plus réalisés sur trois temps de repas, mais sur 24 heures afin de tenir compte du rythme individuel et de la réceptivité, dans l’instant, de chaque personne.  S’émanciper de la contrainte de temps, c’est également s’émanciper du problème des périodes de jeun,  jugées parfois trop importantes, lorsque la prise alimentaire est organisée sur le petit déjeuner, le déjeuner et le diner, autour d’horaires qui tiennent compte des rythmes de travail plus que du rythme des personnes que nous accompagnons.  Manger une ou plusieurs assiettes de bouchées n’interdit pas la présence de la personne sur les trois temps de repas, bien au contraire. Nous avons constaté que pour 15% des personnes atteintes par la maladie d’Alzheimer,  l’utilisation flexible des bouchées permettait  le retour  progressif (provisoire ou durable) « à table »  avec une stabilité de l’humeur et sans opposition.

L’utilisation des bouchées a été étendue à toutes les personnes qui en avait le désir sous forme de collations, et testée avec succès sur les personnes fatigables ou dites « très dépendantes », ou en fin de vie, ou  enfin, lorsque les troubles de la déglutition  ont été détectés ; les bouchées venant ainsi consolider les apports faits sur les temps de repas.

A noter enfin que la flexibilité proposée  aux personnes que nous accueillons a pu être organisée pour l’ensemble des repas par le passage d’une fabrication en « liaison chaude » à une « liaison froide » adossée à des chariots de remise en température programmables, qui garantissent le respect des règles de sécurité alimentaire. Les bénéfices constatés que sont l’amélioration de l’humeur, la régression des oppositions à la prise alimentaire,  l’amélioration des indicateurs (Poids et albuminémie), nous ont  permis de négocier des embauches « en décalé » avec les professionnels ; embauches décalées qui nous permettent aujourd’hui de délivrer des repas à n’importe quel moment de la journée. Cette flexibilité est désormais étendue aux soins (notamment soins d’hygiène), apportant ainsi la souplesse nécessaire aux personnes accueillies comme aux professionnels.

 

Depuis 2009, le pourcentage de personnes dénutries reste stable autour de 13%,  soit une régression de 35%. 59 personnes sur 90 consomment, des bouchées (hydratation ou collation) au moins une fois par jour. Flexibilité, souplesse, gouts, couleurs, plaisir et liberté sont les maîtres-mots de notre démarche.

Redécouvrir le sens du mot accompagner

Si le sens étymologique du terme nous ramène tout droit à notre démarche, il nous montre aussi, pour, faire simple,  qu’accompagner n’est pas contraindre !

Les digressions que nous nous sommes autorisées au cours de notre réflexion commune faisaient apparaitre que notre organisation, comme celle de nombreux EHPAD ou de services hospitaliers, induisait une «dichotomie mentale» chez le professionnel. Nous lui demandions de considérer le besoin singulier des personnes, de s’adapter à leurs rythmes de vie, de ne pas chercher à les normer dans sa pratique quotidienne d’une part, mais de se conformer à une organisation et un planning de travail rigides d’autre part. Si les deux demandes nous paraissaient justifiées en regard des recommandations qui nous sont faites et de notre souhait de maîtriser notre «masse salariale», il apparait que cette équation reste impossible à résoudre  pour le professionnel. Trois alternatives lui étaient donc proposées : la prise en compte  exclusive du besoin ou la prise en compte exclusive de l’organisation. La troisième alternative, pour le professionnel qui n’avait pas fait ce choix, c’était progressivement : le mal-être, la dépression et l’arrêt de travail…  La coexistence de ces trois « pratiques » générait, nous l’avons constaté, de nombreux dysfonctionnements, conflits et perturbations. Nous étions donc les acteurs de notre malheur !

Introduire les bouchées enrichies adaptées dans notre pratique quotidienne, c’était introduire un outil pertinent, mais également amener de la flexibilité et la souplesse. C’était ne plus être anxieux parce que le repas de midi ou du soir n’était pas pris puisqu’il devenait possible de « nourrir » à toute heure. Plus d’alimentation forcée, plus d’opposition,  mais le «partage»  d’un instant agréable autour d’une assiette (nous invitons les professionnels à prendre la première bouchées lorsque les personnes fragilisées agissent encore par mimétisme),  l’apparition d’un accompagnement qui permet d’aller la chercher la personne là où elle est,  un accompagnement respectueux des personnes fragilisées et respectueux des valeurs que portent nos professionnels. Ils devenaient, tout à coup, capables de résoudre l’équation…

Inclure les familles dans le dispositif d’accompagnement, c’était  également leur autoriser le libre accès aux bouchées dont ils ont, pour un certain nombre, vite compris l’intérêt puisqu’il leur était à nouveau la possibilité de jouer un rôle d’aidant gratifiant, et un moyen réjouissant d’entrer en relation ; une autre façon de découvrir que son parent n’est pas qu’une maladie d’Alzheimer, qu’un être dépendant, mais qu’il existe encore en lui des potentiels  et des émotions positives qui ne demande qu’à s’exprimer.

 

Les bouchées enrichies ne sont qu’un outil au service de l’humain, et en aucun cas l’arme absolue contre la dénutrition.  Leur utilisation a  pourtant modifié les comportements, les pratiques, modifié les  relations et a modifié notre management. Libre à chacun de les utiliser et les faire évoluer pour de nouvelles applications. Les multiples  essais que nous avons faits dans le champ du handicap, montrent qu’elles portent un potentiel indiscutable. Nous poursuivons notre travail…
 

  

Pour en savoir plus ...

 

 

 
 
 
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L'EHPAD de Puyraveau a également réalisé un ouvrage que vous pouvez commander à l'adresse suivante fndpuy@wanadoo.fr.

 

Il se découpe en 3 parties :

L'espace projet

L'espace résidents et professionnels

L'espace culinaire où vous pourrez retrouver des recettes

 

 

 

 

 
 
Vous pouvez également télécharger la fiche conseils réalisée par LINUT en cliquant ici.
 
 

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